Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Piotrkowie Trybunalskim

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 października 2017 roku

Sąd Rejonowy w Piotrkowie Trybunalskim II Wydział Karny

w składzie:

Przewodniczący: SSR Małgorzata Krupska-Świstak

Protokolant: Ewa Sudra, Marta Owczarek

przy udziale Prokuratora: Witolda Dąbrowskiego, Tomasza Retyka

po rozpoznaniu w dniach 20 lipca 2017 roku i 24 października 2017 roku sprawy

R. I. (1)

s. Z. i D. z domu G.

ur. (...)

w P.

oskarżonego o to, że:

w dniu 28 maja 2012 roku na terenie (...) Sp. z.o.o przy ul. (...) w P. pow. (...) jako mistrz - kierujący bezpośrednio pracownikami będąc zobowiązanym do zapewnienia pracownikom bezpiecznych i higienicznych warunków pracy nie dopełnił wynikających z tego tytułu obowiązków w ten sposób ,iż: dopuścił do pracy pokrzywdzonego - P. C. (1) polegającej na obsłudze mieszarki do mas formierskich a w szczególności górnego przenośnika taśmowego, nie zapewniającego mu bezpieczeństwa w związku z brakiem osłon strefy niebezpiecznej bębna napędowego naruszając w ten sposób przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy, art. 212 pkt 3 i 5 Kodeksu Pracy w zw. z § 51 ust.l, § 55 ust.l Rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy w zw. z § 8 ust.l i § 28 Rozporządzenia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze przenośników w zw. z § 15 ust.3, §18 ust.2 Rozporządzenia w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy w zw. z pkt 2.1.7 i 2.1.8 PN-M- 46616:1993 „Urządzenia transportu ciągłego. Wymagania bezpieczeństwa Zasady ogólne” skutkiem czego wypadkowi przy pracy uległ obsługujący mieszarkę turbinową do mieszania masy formierskiej pracownik - P. C. (1), który w czasie pracy mieszarki i urządzeń z nią połączonych wszedł do mieszczących się pod budynkiem hali kanałów w których znajdowały się przenośniki transportowe do przesyłania mas formierskich i w momencie kiedy sprawdzał stan łożyska prawego przy bębnie nastąpiło przesuniecie taśmy przenośnika na bębnie napędowym, co spowodowało pochwycenie prawej dłoni pokrzywdzonego przez taśmę i wciągnięcie jej pomiędzy taśmę a elementy konstrukcyjne przenośnika skutkiem czego doznał on obrażeń ciała w postaci zespołu zmiażdżeniowego - prawej kończyny górnej, którą w efekcie musiano amputować na wysokości ½ ramienia, które to obrażenia spowodowały u pokrzywdzonego ciężki uszczerbek na zdrowiu i stanowią ciężkie trwałe kalectwo określone w art. 156 § 1 pkt. 2 kk,

tj. o czyn z art. 220 § 1 k.k. w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 i § 2 k.k. w zw. z art. 11 § 2 k.k.

A. W. (1)

s. C. i G. z domu S.

ur. (...)

w P.

oskarżonego o to, że:

w dniu 28 maja 2012 roku na terenie (...) Sp. z.o.o przy ul. (...) w P. pow. (...) jako pełniący funkcję kierownika Wydziału (...)” będąc zobowiązanym do zapewnienia pracownikom bezpiecznych i higienicznych warunków pracy nie dopełnił wynikających z tego tytułu obowiązków w ten sposób, iż: nie zapewnił sprawnego technicznie przenośnika taśmowego na stanowisku pracy- obsłudze mieszarki mas formierskich, w związku z brakiem osłon strefy niebezpiecznej bębna naruszając w ten sposób przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy: art. 212 pkt l i 4 Kodeksu Pracy w zw. z § 51 ust.l, § 55 ust.l Rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy w zw. z § 8 ust.l i § 28 Rozporządzenia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze przenośników w zw. z § 15 ust.3, §18 ust.2 Rozporządzenia w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy w zw. z pkt 2.1.7 i 2.1.8 PN-M-46616:1993 „Urządzenia transportu ciągłego. Wymagania bezpieczeństwa Zasady ogólne” skutkiem czego wypadkowi przy pracy uległ obsługujący mieszarkę turbinową do mieszania masy formierskiej pracownik - P. C. (1), który w czasie pracy mieszarki i urządzeń z nią połączonych wszedł do mieszczących się pod budynkiem hali kanałów w których znajdowały się przenośniki transportowe do przesyłania mas formierskich i w momencie kiedy sprawdzał stan łożyska prawego przy bębnie nastąpiło przesuniecie taśmy przenośnika na bębnie napędowym, co spowodowało pochwycenie prawej dłoni pokrzywdzonego przez taśmę i wciągnięcie jej pomiędzy taśmę a elementy konstrukcyjne przenośnika skutkiem czego doznał on obrażeń ciała w postaci zespołu zmiażdżeniowego - prawej kończyny górnej, którą w efekcie musiano amputować na wysokości ½ ramienia, które to obrażenia spowodowały u pokrzywdzonego ciężki uszczerbek na zdrowiu i stanowią ciężkie trwałe kalectwo określone w art. 156 §1 pkt. 2 kk,

tj. o czyn z art. 220 § 1 k.k. w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 i § 2 k.k. w zw. z art. 11 § 2 k.k.

orzeka

1.  oskarżonego R. I. (1) uniewinnia od popełnienia zarzuconego mu czynu;

2.  oskarżonego A. W. (1) uniewinnia od popełnienia zarzuconego mu czynu;

3.  zwalnia oskarżonego R. I. (1) i A. W. (1) od kosztów procesu, przejmując je na rachunek Skarbu Państwa.

UZASADNIENIE

Pokrzywdzony P. C. (1) od 2 stycznia 2008 r. był zatrudniony na czas nieokreślony w Spółce z o.o. (...) w P. w dziale oznaczonym symbolem (...), ostatnio na stanowisku przerobu mas formierskich. W ramach swoich obowiązków obsługiwał mieszarkę turbinową (...) o nr inwentarzowym (...) zlokalizowaną na poziomie „0”, stanowiącą część ciągu technologicznego o nazwie stacja przerobu mas formierskich (...), do której należał również przenośnik taśmowy usytuowany poniżej, na poziomie „-1”. Zadaniem P. C. (1) była wizualna i akustyczna kontrola pracy w/w urządzenia, obserwacja przesyłu masy formierskiej taśmociągiem na poziomie „-1”, za pomocą specjalnego otworu rewizyjnego w podłodze i bieżące uprzątanie materiału, który spadł z taśmociągu. Do zakresu jego obowiązków nie należało diagnozowanie ewentualnych awarii obsługiwanych urządzeń, ani tym bardziej ich usuwanie. P. C. (1) wiedział, że dostrzeżone usterki należy zgłaszać mistrzowi albo Działowi (...) i nikt nawet nieformalnie nie oczekiwał od niego jakiejkolwiek ingerencji w pracę maszyny, czy weryfikowanie jest stanu. Dla stanowiska pracy oskarżonego opracowano Kartę oceny ryzyka, według której używane tam maszyny i urządzenia spełniają minimalne wymagania dotyczące bezpieczeństwa, a prawdopodobieństwo zagrożeń czynnikami mechanicznymi związanymi z niedostosowaniem maszyn i urządzeń do minimalnych wymagań określono jako mało prawdopodobne.

Pokrzywdzony dysponował koniecznymi przeszkoleniami w zakresie Bhp, przeszedł instruktaż stanowiskowy, miał ważne badania lekarskie. Nadto, wykonywania praca była zgodna z jego kwalifikacjami zawodowymi, bowiem z wykształcenia był technikiem-mechanikiem.

Dowód: umowa o pracę k. 6, karta szkolenia Bhp k. 7-7v, zaświadczenie lekarskie k. 8

instrukcja obsługi k. 9- 19, zaświadczenie o ukończeniu szkolenia Bhp k. 55

(...) k. 428-444, k. 432 i k. 434, zeznania pokrzywdzonego P. C. (1)

k. 44-45 i k. 384-385, Karta oceny ryzyka k. 51-53

Bezpośrednimi przełożonymi P. C. (1) byli oskarżeni - R. I. (1) i A. W. (1) pełniący odpowiednio funkcje mistrza i kierownika wydziału (...). Do obowiązków R. I. (1) należały m.in. dokładna znajomość przepisów, instrukcji, zarządzeń i wytycznych dotyczących działalności i funkcji spełnianych przez komórkę organizacyjną oraz przestrzeganie obowiązujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów przeciwpożarowych, za których lekceważenie ponosił odpowiedzialność. Odpowiadał za kierowanie i organizowanie pracy podległej mu brygady roboczej oraz za dopilnowanie prawidłowej obsługi, eksploatacji i konserwacji urządzeń produkcyjno-pomocniczych oraz narzędzi i przyrządów przez podległych pracowników.

Obowiązkiem A. W. (1) była znajomość przepisów, zarządzeń i instrukcji dotyczących podległej mu komórki organizacyjnej, podział prac i organizowanie miejsc (stanowisk) pracy w jej ramach, udzielanie podległemu personelowi niezbędnych wskazówek dotyczących sposobu i formy wykonywania pracy oraz nadzór nad przestrzeganiem przez podległych pracowników przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów przeciwpożarowych. Ponosił odpowiedzialność za stan bezpieczeństwa i higieny pracy oraz stan zabezpieczenia przeciwpożarowego, a także prawidłowość suszenia i transportu piasku formierskiego oraz dostarczanie na stanowiska robocze dokumentacji warsztatowej, materiałów i oprzyrządowania.

Dowód: schemat struktury organizacyjnej k. 186-187, zakres obowiązków R. I. k. 177-

178, zakres odpowiedzialności R. I. k. 179-180, zakres obowiązków A.

W. k. 181-183, zakres odpowiedzialności A. W. k. 184-

185

W dniu 28 maja 2012 r. P. C. (1) rozpoczął pracę na pierwszej zmianie i ok. godz. 7 przez okno rewizyjne w podłodze zauważył, że pas transmisyjny na taśmociągu zlokaliwoanym poniżej, a poziomie „-1” przesuwa się na boki. Podejrzewał, że nastąpiło uszkodzenie łożysk i ich tarcze mogą być rozgrzane. O swoich przypuszczeniach nie zawiadomił nikogo i nie wyłączając taśmociągu za pomocą przycisku znajdującego się w obrębie jego stanowiska pracy, postanowił osobiście sprawdzić ciepłotę łożysk, tym bardziej, że czynność tę, bez wiedzy przełożonych, wykonywał już wcześniej. Zszedł na poziom „-1” i stając na palcach przodem do końca taśmociągu oraz wyginając ciało ponad nim, sprawdził dłonią obleczoną w rękawicę temperaturę lewej obudowy łożyska, znajdującego się powyżej jego głowy. Powtarzając tę samą czynność w stosunku do prawej obudowy przytrzymał się lewą dłonią barierki, a prawą dotknął obudowy prawego łożyska. W tym momencie pas transmisyjny nieoczekiwanie wysunął się poza bęben zmieniając położenie o ok. 16 cm i pochwycił jego prawą dłoń w rękawiczce a następnie rękę. W odruchu obronnym pokrzywdzony szarpnął gwałtownie rękę do tyłu i wówczas stwierdził, że ręka została oderwana. Nie tracąc przytomności był jeszcze w stanie wydobyć zdrową - lewą ręką telefon komórkowy i zawiadomić o wypadku mistrza R. I. (1).

Dowód: zeznania pokrzywdzonego P. C. k. 44-45, k. 384-384v, k. 1166-1167

dokumentacja fotograficzna k. 136-144

W wyniku zdarzenia pokrzywdzony doznał zespołu zmiażdżeniowego, skutkującego amputacją urazową prawej kończyny górnej na wysokości ½ ramienia, co stanowiło ciężki uszczerbek na zdrowiu, o charakterze ciężkiego, trwałego kalectwa.

Dowód: opinia lekarska k. 62

Przenośnik taśmowy należący do zespołu urządzeń składających się na stację przerobu mas formierskich (...), nie był wyposażony w osłony ochronne na ruchomych częściach maszyny – tzw. bębnach i do dnia zdarzenia nie był jeszcze przedmiotem oceny technicznej w zakresie minimalnych wymagań Bhp prowadzonej na zlecenie Spółki (...) przez firmę (...) od 2010 r. Audytu dokonywano bowiem sukcesywnie, przy udziale pracowników Spółki J. T. i A. S., którzy wskazywali przedstawicielom (...) położenie poszczególnych maszyn w halach produkcyjnych, a zleceniobiorca dokonywał ich weryfikacji wystawiając dokument Deklaracji zgodności. W grudniu 2010 r. audytor weryfikował jednak przenośnik taśmowy nr 17 zlokalizowany w innym miejscu hali i w dokumencie Ocena zgodności zawarł zastrzeżenie, że maszyna nie ma osłoniętych stref niebezpiecznych i tym samym nie spełnia minimalnych kryteriów bezpieczeństwa. Audyt pomyślnie przeszła natomiast mieszarka masy formierskiej, dla której 14 grudnia 2010 r. wydana została Deklaracja zgodności.

Ocenę techniczną sieci taśmociągów znajdujących się na poziomie „-1” firma (...) przeprowadziła w czerwcu 2012 r. W protokole z 14 września 2012 r. wskazano na brak osłon na bębnach napędowych i zalecono ich uzupełnienie.

Dowód: deklaracje zgodności k. 132, k. 211, k. 251, ocena zgodności k. 207-210, k. 213-

216, protokół k. 212, załącznik nr 1 k. 398-399, zeznania P. M. k.

205- 206, k. 219-220 i k. 386, zeznania M. S. k. 254, k. 258v, k. 387 i k.

459, zeznania J. T. k. 403, 458v-459, zeznania A. S. k. 402v-403,

zeznania J. O. k. 402, zeznania K. T. k. 404,

protokół 221-250, mail k. 252 i k. 253

W dniu wypadku komisja powypadkowa, w składzie której był oskarżony A. W. (1), przeprowadziła wizję lokalną i oględziny miejsca zdarzenia ustalając m.in., że odległość od poziomu podłogi kanału do łożysk bębna napędowego wynosi 190 cm. Komisja nie odnosiła się do stanu zabezpieczeń stref niebezpiecznych taśmociągu.

Dowód: protokół z wizji lokalnej k. 68-73

W dniach 28 maja 2012 r. - 23 lipca 2012 r. na ternie zakładu odbyła się kontrola Państwowej Inspekcji Pracy, w efekcie której ustalono zespół wielu przyczyn wypadku, jakiemu uległ P. C. (1). Zaliczono do nich m.in. wykonywanie przez pokrzywdzonego czynności nie wchodzących w zakresie jego obowiązków (tj. manualna kontrola stanu łożysk), wykonywanie w/w czynności bez usunięcia zagrożenia tj. przy włączonym napędzie przenośnika oraz brak pełnej osłony bębna napędowego zabezpieczającego pracowników przed dostępem strefy niebezpiecznej. Stwierdzono również inne nieprawidłowości, niepozostające w związku z wypadkiem.

Nakazem z dnia 28 maja 2012 r. Państwowa Inspekcja Pracy nakazała spółce (...) wstrzymać eksploatację przenośnika taśmowego zlokalizowanego w kanale technologicznym pod koszem wysypowym mieszarki masy formierskiej do czasu wyposażenia przenośnika w urządzenia ochronne zabezpieczające pracowników przed dostępem do strefy niebezpiecznej – tj. strefy pracy bębna napędowego.

Dowód: protokół kontroli PIP k. 75-84, nakaz PIP k. 133-143v

Pismem z dnia 21 sierpnia 2012 r. (...) Sp. z o.o. zawiadomiła PIP, że strefa pracy bębna przenośnika taśmowego została zabezpieczona siatką i blachą uniemożliwiając dostęp do strefy niebezpiecznej.

Dowód: pismo (...) k. 135

Wykonanie zaleceń pokontrolnych zostało zweryfikowane przez inspektora PIP A. D.. Oglądał on m. in. wykonane zabezpieczenie taśmociągu siatką ochronną i uznał je za właściwe. W takim kształcie pozostawało ono do chwili demontażu całego urządzenia.

Dowód: zeznania A. D. k. 401-402

Wyposażenie taśmociągu w osłony strefy niebezpiecznej bębna napędowego zaakceptowane przez PIP nadal umożliwiały pracownikowi/pracownikom w miarę swobodne sięgnięcie do niebezpiecznych elementów, w tym obudowy łożysk i nie wymuszały konieczności dodatkowych, celowych zabiegów w postaci np. zdemontowania tychże osłon, ich elementów, czy skorzystania z drabiny.

Dowód: opinia dr inż P. S. k. 967 -1059 i opinia uzupełniająca k. 1094-1132

Maszyna formierska, którą podczas wypadku obsługiwał P. C. (1), wraz z przekaźnikiem taśmowym, została zdemontowana i zlikwidowana, a w jej miejsce, w sierpniu 2014 r. uruchomiono automatyczną linię formierską.

Dowód: pismo (...)k. 895

R. I. (1) ma 43 lata, jest żonaty, ma utrzymaniu jedno dziecko. Legitymuje się wykształceniem średnim technicznym, pracuje na stanowisku mistrza wydziału w (...)Sp. z o.o., zarabia ok. 3.400 zł miesięcznie. Dotychczas nie był karany

Dowód: oświadczenie oskarżonego R. I. k. 1164v, dane z KRK k. 857

A. W. (1) ma 38 lat, jest żonaty, ma na utrzymaniu dwoje małoletnich dzieci. Legitymuje się wykształceniem wyższym jako inżynier odlewnictwa, zajmuje stanowisko kierownika zmiany w (...) Sp. z o.o. Dotychczas nie był karany.

Dowód: oświadczenie oskarżonego A. W. k. 1164v, dane z KRK k. 859

Oskarżony R. I. (1) nie przyznał się do popełnienia zarzuconego mu czynu. Potwierdził warunki własnego zatrudnienia oraz zakres obowiązków służbowych obejmujący m.in. nadzór nad pracownikami, ale utrzymywał, że przyczyną wypadku nie były jego zaniedbania, lecz nieprawidłowe wykonywanie obowiązków przez samego pokrzywdzonego. Oskarżony dodał, że ok. roku przed zdarzeniem wynajęta przez zakład pracy firma zewnętrzna dokonywała audytu maszyny i mimo drobnych usterek została ona dopuszczona do pracy. Nie stwierdzono wówczas uchybień związanych z barkiem osłon strefy niebezpiecznej bębna napędowego, toteż nie było podstaw do niedopuszczenia pokrzywdzonego do pracy, zwłaszcza, że dysponował on wymaganymi szkoleniami i wiedzą praktyczną. W toku rozprawy uzupełnił, że pozostając zatrudnieniu w tym samym zakładzie od 1996 r. przeszedł poszczególne szczeble awansowe i nie widział, aby kiedykolwiek w tym okresie przedmiotowy taśmociąg nigdy nie był wyposażony w osłony. Ponownie zaakcentował niewłaściwe zachowanie P. C. (1), który nie powinien był samodzielnie, przy włączonym urządzeniu sprawdzać jego stanu, a niezwłocznie i w obowiązującym trybie zgłosić awarię, co wcześniej wielokrotnie czynił.

Dowód: wyjaśnienia oskarżonego R. I. k. 1165, k.199-200, k. 382v-383v, k. 752v

Oskarżony A. W. (1) nie przyznał się do popełnienia zarzuconego mu czynu. Twierdził, że urządzenie, na którym pracował pokrzywdzony spełniało wymogi Bhp, a zewnętrzna firma dokonująca audytu stanu technicznego maszyn udzieliła stosowanego certyfikatu. Zdaniem A. W. (1), przyczyną wypadku było operowanie przez pokrzywdzonego w obrębie bębna taśmociągu, co nie leżało w zakresie jego obowiązków. Czynność tę P. C. (1) wykonałby bezpiecznie wyłączając maszynę. Oskarżony odniósł się również do struktury organizacyjnej Spółki (...) potwierdzając, że pełnił w niej funkcję kierowniczą oraz eksponował błędy popełnione przez pokrzywdzonego, który mimo odpowiednich szkoleń i kierunkowego wykształcenia nie powiadomił o awarii Działu (...), lecz samowolnie diagnozował usterkę. Wyjaśnił nadto, że w kanale poziomu „-1” P. C. (1) miał za zadanie jedynie uprzątać masę, która wysypała się z taśmociągu.

Dowód: wyjaśnienia oskarżonego A. W. k. 1165v, k. 203-204, k. 383v-384, k.

752v

Sąd zważył, co następuje:

Rezultaty postępowania dowodowego przeprowadzonego w sprawie nie doprowadziły do zyskania przekonania, że oskarżeni R. I. (1) i A. W. (1) popełnili zarzucone im przestępstwa. W istniejących realiach dowodowych nie było również możliwe przypisanie im jakiegokolwiek innego czynu mieszczącego się w granicach zdarzenia historycznego wyznaczanego ramami zarzutów aktu oskarżenia, w szczególności poprzez przyjęcie uprzywilejowanej formy czynu z art. 220 kk w stosunku do postulowanej przez oskarżyciela.

Przesądziły o tym niedostatki dowodów, na podstawie których można byłoby ponad wszelką wątpliwość wykazać adekwatny i bezpośredni, związek przyczynowy pomiędzy zachowaniem oskarżonych a stanem zagrożenia życia albo zdrowia pokrzywdzonego i/lub skutkami z wypadku z dnia 28 maja 2012 r. Braki dowodowe w powyższym zakresie mają charakter trwały i nie były możliwe do usunięcia w ponownie toczącym się procesie, mimo poszerzenia i tak obszernego materiału o kolejną, specjalistyczną opinię. Inne dowody, które zalecał Sąd Okręgowy w toku kontroli instancyjnej okazały się niemożliwe do przeprowadzenia.

Zachowanie oskarżonych R. I. (1) i A. W. (1) niewątpliwie wymagało w pierwszej kolejności analizy na gruncie przepisu art. 220 kk, bowiem obaj są podmiotami zdatnymi do poniesienia odpowiedzialności karnej w warunkach powołanego przepisu. W sprawie nie były kwestionowane szczególne właściwości, predestynujące oskarżonych do popełnienia tzw. przestępstwa indywidualnego, a więc możliwego do przypisania tylko takiemu sprawcy, który w określonym układzie sytuacyjnym jest podmiotem odpowiedzialnym za bezpieczeństwo i higienę pracy. Wynikają one z niebudzących zastrzeżeń dowodów nieosobowych, w szczególności zakresu kompetencji i obowiązków służbowych przyjętych na piśmie zarówno przez R. I. (1), jak i A. W. (1). Obaj oskarżeni w strukturze organizacyjnej Spółki (...) stali na czele komórek tworzonych przez grupy podległych im pracowników, którymi w/w kierowali i którym obowiązani byli zapewnić bezpieczne i higieniczne warunki pracy. Zajmując stanowiska – odpowiednio - mistrza i kierownika Wydziału (...) nie należeli do grupy szeregowych pracowników, ale obaj zaliczali się do kadry kierowniczej, odpowiedzialnej m.in. za sprawność środków ochrony indywidualnej i zbiorowej oraz ich stosowania zgodnie z przeznaczeniem, organizowanie stanowisk pracy z uwzględnieniem przepisów i zasad Bhp, czy zapewnienie właściwego pod względem bezpieczeństwa i higieny pracy stanu pomieszczeń, w których praca jest wykonywana, jak również ich prawidłowego, bezpiecznego wyposażenia technicznego.

Ogólne obowiązki tego rodzaju nakładał na nich przepis art. 212 kodeksu pracy, adresowany do osób kierujących pracownikami, a kwestie te doprecyzowywała powołana wyżej dokumentacja stanowiąca integralną część umowy o pracę. Warto przypomnieć, że R. I. (1), zgodnie z zakresem obowiązków służbowych, jako mistrz odpowiadał za kierowanie i organizowanie pracy podległej mu brygady roboczej oraz za dopilnowanie prawidłowej obsługi, eksploatacji i konserwacji urządzeń produkcyjno-pomocniczych oraz narzędzi i przyrządów przez podległych pracowników. Kierownik Wydziału A. W. (1) miał obowiązek sprawować nadzór nad przestrzeganiem przez podległych pracowników przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów przeciwpożarowych. Ponosił odpowiedzialność za stan bezpieczeństwa i higieny pracy oraz stan zabezpieczenia przeciwpożarowego.

Ten aspekt przedmiotu procesu nie budził zresztą niczyich wątpliwości.

Materiał dowodowy równie jednoznacznie wskazuje, że do wypadku P. C. (1) doszło w czasie wykonywania przez niego pracy, a zatem wówczas, gdy zgodnie z przyjętą organizacją i powołanymi wyżej zakresami obowiązków pozostawał pod kierunkiem i nadzorem obu oskarżonych. Na powyższe zgodnie wskazują zeznania pokrzywdzonego, wyjaśnienia R. I. (1) i A. W. (1), relacje licznej grupy świadków rekrutujących się z grona pracowników Spółki (...), a także dokumentacja powypadkowa i ustalenia Państwowej Inspekcji Pracy. W powyższym zakresie wszystkie dowody w pełni ze sobą korespondowały i pozostawały w zgodzie ze wskazaniami wiedzy ogólnej, toteż szersze dowodzenie ich wiarygodności wydaje się zbędne.

Nie budziła najmniejszych wątpliwości dokumentacja medyczna ilustrująca rodzaj i rozmiar obrażeń ciała, jakich w następstwie wypadku doznał P. C. (1), podobnie jak jego fizyczny mechanizm. Najpełniej i najbardziej przekonująco wypowiedział się na tę okoliczność sam pokrzywdzony przyznając, że do wypadku doszło wówczas, gdy wbrew znanym mu regułom bezpieczeństwa i poleceniom służbowym – samowolnie próbował ustalić przyczynę dostrzeżonej usterki w pracy przenośnika taśmowego manualnie sprawdzając ciepłotę jego łożysk. Pokrzywdzony dodał, że w następstwie nieoczekiwanego i nagłego przesunięcia się taśmy przenośnika doszło do pochwycenia jego prawej dłoni odzianej w rękawiczkę, a następnie do jej wciągnięcia i zmiażdżenia ręki do wysokości ½ ramienia. Z dowodami tymi trudno dyskutować i w całości zasługują na wiarę.

W oparciu o zebrane dowody należało nadto przyjąć, że do zdarzenia doszło w trakcie operowania przez P. C. (1) przy urządzeniu ( przenośniku taśmowym) stanowiącym integralną część mieszarki turbinowej (...) o nr inwentarzowym (...) zlokalizowanej na poziomie „0”, która z kolei była elementem ciągu technologicznego o nazwie „stacja przerobu mas formierskich(...)”. Wprawdzie obrona wyrażała zastrzeżenia co do tego, czy przenośnik taśmowy zlokalizowany na poziomie „-1” dla pokrzywdzonego ma cechę miejsca pracy oraz czy stanowi on element mieszarki formierskiej zlokalizowanej poziom wyżej, ale zdaniem Sądu okoliczności te nie mogą nasuwać wątpliwości. Pokrzywdzony był zatrudniony na stanowisku przerobu mas i bez względu na to, że główną część swojej pracy wykonywał na poziomie „0” w rejonie mieszarki, do jego codziennych obowiązków służbowych należała również kontrola wizualna i osłuchowa pracy taśmociągu zlokalizowanego poziom niżej, a także bieżące uprzątanie masy formierskiej, która z niego spadła, co zresztą wielokrotnie przed wypadkiem czynił. W celu realizacji w/w obowiązków jego podstawowe stanowisko pracy było wyposażone w otwór rewizyjny w podłodze, za pomocą którego możliwa była wizualna kontrola nad taśmociągiem a pokrzywdzony na poziomie „0” miał do dyspozycji komputer ( tzw. sterownię), za pomocą którego obserwował pracę taśmociągu i mógł go w każdej chwili wyłączyć. Sam R. I. (1) wyjaśnił, że na poziomie -1 zadaniem służbowym pokrzywdzonego było dbanie o porządek i sprawdzanie czy wszystko działa (k. 383). To samo twierdził A. W. (1) ( k. 384). Nie jest fizycznie możliwe dbać o porządek w określonym miejscu i jednocześnie powstrzymać się od przebywania w nim, toteż należało uznać, że rejon taśmociągu usytuowanego na poziomie „-1” był stanowiskiem pracy P. C. (1), a jego okresowy pobyt tam stanowił okoliczność powszechnie znaną i akceptowaną przez obu oskarżonych.

Bezsporna była także okoliczność, że w chwili zdarzenia przenośnik taśmowy stanowiący część ciągu technologicznego o nazwie „stacja przerobu mas formierskich (...)” usytuowany na poziomie „-1” nie był wyposażony w osłony strefy niebezpiecznej bębna napędowego. R. I. (1) twierdził, że taki stan rzeczy trwał od początku jego pracy zawodowej, sięgającej połowy lat 90. ubiegłego wieku i nie ma powodów by się z tym nie zgodzić. Poza jego wyjaśnieniami okoliczność tę potwierdza współoskarżony, liczni świadkowie, w szczególności J. O. (2) i K. T. (2), dokumentacja fotograficzna a także dokumentacja związana za audytem prowadzonym przez (...) od 2010 r. Ocenę techniczną sieci taśmociągów znajdujących się na poziomie „-1” firma ta przeprowadziła dopiero w czerwcu 2012 r., a w oficjalnym protokole z 14 września 2012 r. wskazano na brak osłon na bębnach napędowych i zalecono ich uzupełnienie. Tym samym musi być uznane za oczywiste, że do dnia wypadku przedmiotowy przenośnik taśmowy nie był weryfikowany pod kątem zgodności z wymogami Bhp przez podmiot zewnętrzny i oskarżeni nie mogą skutecznie powoływać się na swoje usprawiedliwione przekonanie, że maszyna ta pomyślnie przeszła audyt wykonywany przez firmę (...). Prawnie wiążącej ocenie w tym zakresie podlegała wyłącznie mieszarka mas zlokalizowana na poziomie „0”, która mimo że stanowi część ciągu technologicznego opartego m.in. na przekaźnikach taśmowych, jest również dającą się wyodrębnić, skomplikowaną i specjalistyczną maszyną, wymagającą odrębnej dokumentacji techniczno- ruchowej (DTR). Tym samym Sąd uznał za wiarygodne i logicznie uzasadnione zeznania P. M. (2), w szczególności tą ich część, która racjonalnie tłumaczy wizytę przedstawicieli jego firmy na poziomie „-1” koniecznością oceny miejsca zsypu i samego procesu mieszania, a więc efektów pracy mieszarki mas, a nie współpracujących z nią taśmociągów. Jeśli nawet R. I. (1) lub A. W. (1) mięli co do tego wątpliwości, to jako osoby na stanowiskach kierowniczych, odpowiadające za bezpieczeństwo innych pracowników winni byli zapoznać się z zakresem audytu i dokumentacją oceny urządzeń sporządzoną przez (...). Na przeszkodzie powyższemu nie stały żadne bariery organizacyjne, ani faktyczne.

Dużą wagę dowodową miały nadto zeznania przedstawiciela Państwowej Inspekcji Pracy – A. D.. Sąd nie znajduje powodów, aby odmówić im wiary. Zdaniem w/w inspektora, zalecenia PIP, wydane w następstwie kontroli przeprowadzonej w związku z wypadkiem z dnia 28 maja 2012 r. zostały przez kontrolowany podmiot wykonane prawidłowo, w tym w szczególności w zakresie zabezpieczenia taśmociągu siatką ochronną. Dzięki takiej ocenie, urządzenie ponownie dopuszczono do pracy.

W opozycji jednak do stanowiska przedstawiciela PIP stał materiał fotograficzny dostarczony przez obronę oraz opinia przynajmniej jednego biegłego wypowiadającego się w sprawie tj. dr. inż. P. S. (2). Zgodnie z powołanymi dowodami, wprowadzone środki ochrony, uznane za poprawne i wystarczające przez organ państwowy, powołany do kontroli bezpieczeństwa środowiska pracy - niczego nie zmieniły w sferze bezpieczeństwa i higieny pracy przenośnika taśmowego, w szczególności zaś nie eliminowały możliwości swobodnego operowania w obrębie bębna napędowego pracującego taśmociągu.

Tym samym rysuje się płaszczyzna istotny sporu i zarazem sedno ustaleń faktycznych zdolnych uzasadnić wniosek, że zachowanie R. I. (1) lub A. W. (1), polegające na dopuszczeniu P. C. (1) do pracy przy obsłudze mieszarki mas i będącego jej elementem przenośniku taśmowym narażało go na bezpośrednie niebezpieczeństwo nastąpienia skutków, o których mowa w art. 220 § 1 kk. W dalszej kolejności zaś należało ustalić, czy pomiędzy zachowaniem oskarżonych, a skutkami jakie dotknęły pokrzywdzonego zachodzi adekwatny związek przyczynowy.

W ocenie Sądu, dostępnym materiałem dowodowym nie sposób wykazać ani „bezpośredniości” stanu narażenia P. C. (1) na skutki, o których mowa w art. 220 § 1 kk ani adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem oskarżonych, a następstwami wypadku, jakiemu uległ pokrzywdzony.

Dla ustalenia powyższego nie były wystarczające liczne opinie biegłych, które nie tylko różniły się konkluzjami, ale większość z nich wykazywała mankamenty. Niewspółmiernie mało miejsca poświęcono w nich na analizę czynników związanych ze zdarzeniem z dnia 28 maja 2012 r., za to niezwykle obszernie autorzy rozwodzili się nad systemem przepisów z zakresu Bhp i norm technicznych, w efekcie czego ich ekspertyzy przybierały postać opracowań naukowych, miejscami zupełnie oderwanych od realiów sprawy. Co prawda trudno wyobrazić sobie rzetelną opinię procesową w dziedzinie Bhp pozbawioną warstwy teoretycznej, ale zdaniem Sądu nie oznacza to zgody na odejście od analizy konkretnych okoliczności wypadku, opieranie wniosków końcowych wyłącznie na teorii, bądź poprzez odwoływanie się do sztucznie wykreowanego wzorca postępowania, nie mającego wiele wspólnego z rzeczywistością. Taka konstrukcja opinii czyni ją niezrozumiałą dla stron, niejasną, nadmiernie skomplikowaną i pozbawioną koniecznego przełożenia na realia konkretnego przypadku.

Nie kwestionując walorów i ogromnego doświadczenia zawodowego biegłego W. K., nie można nie dostrzegać, że tak dalece zaangażował się on w spór z poddającym go go ostrej krytyce obrońcą, iż stanowisko prezentowane w opinii uzupełniającej do pewnego stopnia było determinowane wyraźnie osobistym stosunkiem do oponenta. Trudno inaczej interpretować złośliwości pod adresem oczywistej omyłki pisarskiej popełnionej przez obrońcę w nazwisku biegłego, czy odsyłanie do opinii, jaką biegły cieszy się u organu nadzorującego listy biegłych sądowych. Można żywić wątpliwość, czy ewidentne usztywnienie stanowiska biegłego w toku kolejnych wystąpień inicjowanych (nierzadko trafnymi) zastrzeżeniami obrońcy stanowi następstwo przekonania o słuszności własnego stanowiska, czy raczej niechęcią do przyznania się do pomyłki.

Niezależnie od powyższego, W. K. opiniował wyłącznie na podstawie materiału aktowego. Nie miał kontaktu z urządzeniami uczestniczącymi w wypadku, a jak sam zauważył, w sprawie nie chodziło o „ abstrakcyjny wypadek tylko ten konkretny”. Nie wolno zatem pomijać ani zachowania pokrzywdzonego, ani faktycznych warunków istniejących w chwili wypadku. Do tych ostatnich bez wątpienia zaliczyć należy ocenę rzeczywistego usytuowania mechanizmu niebezpiecznego i rzeczywistego ryzyka, jakie wiązało się z tym usytuowaniem. Nie mniej istotną kwestią jest zbadanie wpływu, jaki na stan bezpieczeństwa pracy miało wyposażenie przenośnika taśmowego w metalowe osłony, stanowiące zaakceptowane przez PIP środki ochrony zbiorowej. Na związane z tym pytania biegły nie mógł w sposób miarodajny się wypowiedzieć.

Podobne zarzuty można postawić zresztą wszystkim innym ekspertyzom, bowiem wobec demontażu urządzeń stanowiących ich przedmiot, opierały się jedynie na wysoce niedoskonałej dokumentacji fotograficznej, wynikającym stąd wyobrażeniom, bazowały głównie na teorii i przepisach z szeroko pojmowanego zakresu Bhp, które bez konkretnego punktu odniesienia można rozumieć i stosować wadliwie. Dobitnym tego wyrazem pozostaje sytuacja, w której wystarczające według PIP środki ochrony, uzupełnione już po wypadku - zdaniem biegłych nadal były niewłaściwe i nie eliminowały zagrożenia stopniu koniecznym do uznania, że wymogi Bhp są spełnione.

Opinia instytucji – Wyższej Szkoły (...) w R. pozbawiona była dodatkowo wewnętrznej spójności, a jej twórcy przeczyli nawzajem swoim tezom, co jest niewątpliwie czynnikiem osłabiającym zaufanie do całej ekspertyzy. Na powyższe zwrócił również uwagę Sąd Okręgowy słusznie dyskwalifikując tę opinię jako dowód w sprawie.

Jedynie bezpośredni kontakt z przedmiotem opiniowania i właściwościami przedmiotowego przenośnika ( w jego kształcie przed i po wypadku) stwarzał szanse na ustalenie, czy wyposażenie go w środki ochrony zbiorowej w postaci osłon bębna napędowego uniemożliwiłoby pracownikowi dostęp do strefy niebezpiecznej, bez konieczności podejmowania dodatkowych zabiegów, a w rezultacie, czy pomiędzy brakiem tychże osłon, a zaistniałym wypadkiem zachodzi bezpośredni związek przyczynowy. Jak zauważył Sąd Okręgowy poddając pierwszy wyrok w niniejszej sprawie kontroli instancyjnej – żadna z dopuszczonych opinii nie odpowiada na powyższe pytanie.

Wokół niego zatem koncentrowała się uwaga Sądu Rejonowego, który ostatecznie staje na stanowisku, że wobec wielości opinii o bardzo rozbudowanej warstwie teoretycznej, a jednocześnie wyraźnych niedostatkach w sferze empirii, wciąż utrzymujące się wątpliwości mógł przeciąć jedynie eksperyment procesowy i dokonane przez Sąd, bezpośrednie oględziny miejsca wypadku. Tylko w ten sposób możliwa byłaby weryfikacja twierdzeń oskarżonych i poczynienie miarodajnych ustaleń, popartych wrażeniami zmysłowymi, odniesionymi do kryteriów oceny dowodów z art. 7 kpk.

Żaden z w/w dowodów (sugerowanych przez SO) nie może już zostać przeprowadzony, bowiem maszyna formierska, którą podczas wypadku obsługiwał P. C. (1), wraz z przekaźnikiem taśmowym, została zdemontowana i zlikwidowana, a w jej miejsce, w sierpniu 2014 r. uruchomiono automatyczną linię formierską. Nie można zatem, bez pogwałcenia zasady in dubio pro reo, obalić twierdzenia R. I. (1) i A. W. (1), że montaż osłon bębna napędowego dokonany na polecenie PIP ani nie likwidował, ani nawet znacząco nie utrudnił dostępu pracowników do strefy niebezpiecznej. Nie można również zweryfikować ich twierdzenia, że samo usytuowanie strefy niebezpiecznej tworzyło barierę bezpieczeństwa, bo mieściło się znacznie powyżej poziomu podłogi i wkroczenie w tę strefę nie było możliwe w toku wykonywania zwykłych czynności porządkowych wokół taśmociągu. Na powyższe mogą wskazywać również zeznania pokrzywdzonego, który przyznał, że musiał stanąć na palcach i wygiąć ciało, aby dotknąć obudowę łożyska. Trudno tym samym stwierdzić, że utrzymywanie produkcji przy użyciu taśmociągu o tych konkretnych cechach samo w sobie wiązało się niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia pracowników, które można uznać za bezpośrednie.

Stanowisko oskarżonych co do pierwszej z w/w kwestii ma mocne poparcie w ostatniej wykonanej w sprawie opinii, w której biegły o wysokich kwalifikacjach zawodowych jednoznacznie orzekł, iż wyposażenie taśmociągu w osłony strefy niebezpiecznej bębna napędowego zaakceptowane przez PIP nadal umożliwiały pracownikowi/pracownikom w miarę swobodne sięgnięcie do niebezpiecznych elementów, w tym obudowy łożysk i nie wymuszały konieczności dodatkowych, celowych zabiegów w postaci np. zdemontowania tychże osłon, ich elementów, czy skorzystania z drabiny. Sąd Rejonowy podziela ten wniosek. Wynika on również z dokumentacji fotograficznej dobitnie ilustrującej, że łatwy kontakt ze strefą niebezpieczną był możliwy nawet po tym, kiedy teoretycznie urządzenie spełniło już wymagania w zakresie Bhp, w stopniu, jakiego oczekiwała PIP. Tezy przeciwnej niż postawiona nie sposób zresztą obalić, gdyż nie można jej obecnie empirycznie zweryfikować. Z tych samych przyczyn nie można obecnie stwierdzić, czy usytuowanie strefy niebezpiecznej bębna napędowego pozbawionego osłon (znacznie powyżej poziomu głowy pokrzywdzonego) istotnie stwarzało barierę ochronną, czy też mimo to wiązało się z bezpośrednim niebezpieczeństwem dla zdrowia albo życia pokrzywdzonego, skoro jego obowiązki służbowe sprowadzały się wyłącznie do uprzątania podłogi i wizualnej oceny pracy urządzenia. Niewykluczone, że trzymając się tego zakresu obowiązków P. C. (1) nie miałby fizycznie możliwości znalezienia się w rejonie oddziaływania strefy niebezpiecznej.

Wątpliwości tych nie wolno było rozstrzygnąć na niekorzyść oskarżonych.

Skoro tak, to związek przyczynowy pomiędzy zachowaniem oskarżonych ( de facto zaniechanie działań zmierzających do wyposażenia taśmociągu w osłony), a stanem narażenia P. C. (1) na skutki, do których odwołuje się art. 220 kk nie ma cechy bezpośredniości. Stan zagrożenia, stworzony przez oskarżonych ma ewidentnie charakter pośredni, co prowadzi do dekompletacji znamion w/w przepisu, niezależnie od tego, czy zachowanie to ocenić jako umyślne, czy nieumyślne. Według tzw. teorii równowartości przyczyn, punktem wyjścia przy badaniu związku przyczynowego powinien być test conditio sine qua non, co w odniesieniu do przestępstwa z art. 220 kk oznacza postawienie pytania – czy gdyby odpowiedzialny za stan Bhp zrobił to, co do niego należało (tu: spowodował wyposażenie przenośnika taśmowego w osłony strefy niebezpiecznej bębna napędowego), to nie doszłoby do narażenia pracownika (tu: P. C. (1)) na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Jeśli zatem z dokumentacji fotograficznej wspartej dodatkowo stanowiskiem biegłego wynika, że zamontowanie osłon bębna opisanego stanu zagrożenia nie uchyliło, bo mimo to pokrzywdzony mógł bez trudu wykonać zaplanowaną przez siebie czynność zbadania ciepłoty łożysk, to o bezpośrednim związku zaniechania tej czynności ze stanem zagrożenia nie może być mowy.

R. I. (1) i A. W. (1) nie mogą odpowiadać również za skutki zdarzenia z dnia 28 maja 2012 r. i to nie tylko z uwagi na negatywny wynik testu conditio sine qua non. W konsekwencji nie jest możliwe zastosowanie kwalifikacji prawnej rozważanej przez Sąd Okręgowy opartej na eliminacji art. 220 § 2 kk przy zastosowaniu tzw. subsydiarności milczącej w zbiegu z art. 156 § 2 kk.

W ocenie Sądu Rejonowego, żaden z biegłych nie pochylił się w sposób dostateczny nad inną okolicznością zdarzenia – rolą, jaką odegrała w nim nieoczekiwana usterka i gwałtowne przesunięcie się pasa transmisyjnego na przenośniku, które bezpośrednio przyczyniło się do pochwycenia dłoni pokrzywdzonego, odzianej w rękawicę roboczą. Ten ustalony ponad wszelką wątpliwość element stanu faktycznego nie wynikał z normalnego cyklu pracy taśmociągu i traktować go należy jako nagłą, zewnętrzną przyczynę uruchamiającą ciąg dalszych, tragicznych w skutkach wydarzeń. Możliwość przypisania sprawcy skutków czynu obejmuje zaś jedynie normalne, niewykraczające poza możliwość przewidywania, następstwa jego zachowania. I co równie ważne, następstwa te muszą pozostawać w związku z zawinionym naruszeniem tych reguł ostrożności, które w konkretnym układzie sytuacyjnym wywołało stan niebezpieczeństwa dla określonego dobra prawnego. Jak podkreślił Sąd Najwyższy ( v. wyrok SN z 9 kwietnia 2001 r., II KKN 521/98, LexPolonica nr 353557, KZS 2001, nr 11, poz. 11) – z kręgu obiektywnych przesłanek odpowiedzialności karnej za skutek (w niniejszej sprawie za wypadek powodujący ciężkie, trwałe kalectwo) wyłącza się te zachowania, których sprawca nie znajdował się w ścisłym związku kinetyczno-funkcjonalnym ze skutkiem. We wspomnianym judykacie nie zdefiniowano bliżej pojęcia „związku kinetyczno – funkcjonalnego”, dlatego odwołując się do reguł wykładni językowej stwierdzić należy, że polega on na dwojakiego rodzaju powiązaniach sprawcy z konkretnym skutkiem. Po pierwsze, chodzi o powiązania „funkcjonalne”, a zatem dotyczące współistnienia ( funkcjonowania) w określonym systemie, odniesione do pełnionej funkcji ( por. Słownik Języka Polskiego PWN, Słownik Wyrazów Obcych pod red. prof. Zygmunta Rysiewicza, PIW Warszawa, wyd. 11). „Kinetyczne” znaczy tyle, co związane z ruchem, fizycznym oddziaływaniem. Tak zdefiniowane pojęcie związku „kinetyczno - funkcjonalnego” pozwala na stwierdzenie jedynie funkcjonalnych powiązań oskarżonych ze skutkiem w postaci ciężkich obrażeń ciała pokrzywdzonego, bowiem P. C. (1), jako szeregowy pracownik podlegał ich zwierzchnictwu korzystając z urządzeń i środków produkcji, w jakie wyposażono jego stanowisko pracy. Niewątpliwe błędy, jakie popełnił nie informując o dostrzeżonej awarii i samowolnie przeprowadzając kontrolę ciepłoty łożyska, wreszcie nagła awaria urządzenia skutkująca przesunięciem pasa o ok. 16 cm - zrywają jednak związek kinetyczny oskarżonych z zaistniałym skutkiem. Nie ma wszak dowodów mogących świadczyć o tym, że P. C. (1) wykonywał w/w czynności na wyraźne polecenie służbowe, pod wpływem jakichkolwiek nacisków bądź ustalonej praktyki. Przeciwnie, sam pokrzywdzony przyznaje, że złamał obowiązujące procedury i nikogo o dostrzeżonej awarii nie poinformował, choć w jego zakładzie pracy istniała specjalna komórka powołana do usuwania awarii. R. I. (1) i A. W. (1) nie mięli racjonalnie uzasadnionych podstaw do przypuszczeń, że w dniu 28 maja 2012 r. pas transmisyjny zsunie się ze swojego naturalnego miejsca na taśmociągu, a w każdym razie materiał dowodowy na to nie wskazuje.

Zgodnie z art. 210 § 1 kp - w razie gdy warunki pracy nie odpowiadają przepisom bezpieczeństwa i higieny pracy i stwarzają bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pracownika albo gdy wykonywana przez niego praca grozi takim niebezpieczeństwem innym osobom, pracownik ma prawo powstrzymać się od wykonywania pracy, zawiadamiając o tym niezwłocznie przełożonego. P. C. (1) z prawa tego nie skorzystał, choć w przeszłości zdarzało mu się przecież zawiadamiać o awariach właściwą komórkę. Nie trzeba zresztą znajomości przepisu art. 210 § 1 kp, aby w sytuacji realnego zagrożenia bezpieczeństwa wywołanego niewłaściwą pracą potężnego urządzenia mechanicznego podjąć jedyną rozsądną decyzję o jego wyłączeniu, a przynajmniej powiadomieniu odpowiednich służb, czego pokrzywdzony nie uczynił.

Podstawowe standardy rzetelnego procesu wymagają, by sprawstwo czynu było dla sądu meriti bezsporne, a nie tylko prawdopodobne, nawet gdy stopień tego prawdopodobieństwa jest duży. W istniejących realiach dowodowych, zyskanie przekonania, że R. I. (1) i A. W. (1) popełnili jakiekolwiek przestępstwo nie było możliwe.

Fiasko postępowania dowodowego, które nie zdołało doprowadzić do obalenia domniemania niewinności wymagało, aby obu oskarżonych uniewinnić, co pociągnęło za sobą konieczność obciążenia kosztami postępowania Skarbu Państwa – w myśl art. 632 pkt 2 kpk.